子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的肿瘤,占育龄妇女的20%,主要临床表现为月经过多、盆腔疼痛、肿块压迫症状(包括尿频、排尿困难、大便干燥困难等)。常规处理是肌瘤剔除或子宫切除术。但手术切除子宫对要求生育的妇女来说,是无法接受的,还可导致患者内分泌失调,提早出现更年期综合征或骨质疏松症状。肌瘤剔除术则复发率较高。近年来,介入治疗(子宫动脉栓塞术)子宫肌瘤以微创,手术风险低并发症少,成为女性患者尤其是有生育要求的患者首选治疗方法。介入治疗原理子宫肌瘤是平滑肌源性的良性肿瘤,其血供来源于双侧子宫动脉,无其他吻合支。子宫动脉分支在肌瘤周围假包膜内形成丰富的血管网,并有放射状分支进入肌瘤内部,随肌瘤增大,血管增多增粗。子宫肌瘤的上述血供特点,使其适合于介入(栓塞)治疗。子宫动脉与卵巢动脉、阴道上动脉等存在着广泛的血管吻合,由于以上吻合的存在,在绝大多数情况下,双侧髂内动脉近端栓塞,只要动脉的细小分支和毛细血管保持通畅,盆腔器官,如子宫、输卵管、膀胱、直肠及臀部肌肉仍可以有足够的血供不至于发生坏死,而且保持正常的功能。栓塞子宫肌瘤供血动脉,在不导致子宫坏死的前提下,子宫肌瘤因无侧支循环建立而发生缺血、变性、坏死、吸收。因此,介入治疗(子宫动脉栓塞术)子宫肌瘤是安全高效的。介入治疗方法:介入治疗选择在月经干净后2~ 8天进行。术前行肝肾功能、胸片、血常规、出凝血功能、心电图等常规检查,术中及术后均使用镇痛药物。采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管,用5F猪尾巴管插至双侧髂总动脉分叉处行造影,明确动脉解剖,观察肌瘤血供及肌瘤染色。根据血供情况,用Cobra导管超选择性进入对侧子官动脉内行造影证实,加于固定后注入栓塞剂至血管闭锁后停止栓塞,再次行造影证实血管是否闭塞,然后利用导管成襻枝术完成同侧栓塞过程。所用栓塞剂为PVA、平阳霉素+碘化油。剂量根据肿瘤情况选择,栓塞完成后拔除导管、穿刺点压迫止血15 min,加压包扎,平卧24h,穿刺侧制动6h,并予抗感染及对症处理。介入术后介入治疗子宫肌瘤(子宫动脉栓塞术)常见的副反应下腹疼痛是常见症状,与子宫动脉栓塞后肌瘤缺血和累及正常组织有关。术后发热也较常见,可能与栓塞术后发生缺血、坏死的组织吸收有关,术后恶心、呕吐可能与迷走神经反射有关。此为暂时性症状,经对症治疗2—3 天后症状消失,与有关文献报道相一致。子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤是一种安全有效的方法,它不需开腹、不切除子宫、创伤小、痛苦小、副反应小、恢复快、住院时间短,特别适用于育龄青年及需要保留子宫妇女或伴有严重贫血、高血压、糖尿病等内科疾病者。子宫动脉栓塞后,肌瘤局部血流阻断,血供减少,子宫内膜暂时处于缺血收缩状态,加上肌瘤体积的逐渐减小,从而对子宫内膜压迫减轻,宫腔及内膜面积恢复正常,因而患者月经周期趋向规律、经期缩短、月经量减少、贫血纠正。肌瘤体积缩小需要一段时间且会受到如血供、部位、大小、栓塞方式及血管再通多种因素的影响。
据世界卫生组织预测,在21世纪,不孕不育将成为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病。目前,我国不孕不育症发病率逐年上升,约占总人口的12.5-15%。据调查统计,在所有不孕不育症中,女方因素占 35-45%,由男方因素引起者占 25-33% ,男女双方因素占 20-22% ,原因不明的占 8-15%。男女不孕不育的主要原因可归纳为5类:女性不孕的主要病因有:一是排卵功能障,二是输卵管因素,三是生殖器官发育异常,四是生殖道感染,五是免疫因素;男性不育的主要病因有:一是性功能障,二是精液质量异常,三是精索静脉曲张引起的男性不育,四是免疫学因素,五是生殖道感染如睾丸炎、精囊炎、前列腺炎等原因引起的。 在众多引起女性不孕的因素中,输卵管梗阻是女性不孕症最常见病因之一,文献报道其发病率占女性不孕患者的30%~50%。输卵管近端梗阻,约占输卵管性不孕症的15%~25%,其原因大多数是非特异性炎症所致,如生殖系统炎症、结核、人流术后感染等,输卵管性不孕的诊断和治疗又是不孕症常见的诊治难题,目前用于诊治输卵管阻塞的临床方法繁多,其诊断准确性和疗效各有不同。由于输卵管的特殊解剖部位及形态,药物治疗很难取得满意效果,腹腔镜检、剖腹探查术技术复杂、创伤大,应用有限。子宫碘油造影、通液试验和抗炎治疗效果不满意,由于痉挛、膜性粘连、黏液栓阻塞、操作等原因,常规子宫输卵管碘油造影有高达30%的假阳性。输卵管再通术是将传统的子宫输卵管造影术与现代的介入放射技术相结合的一种新兴技术,借助导丝的机械运动能起到对输卵管管腔内的粘连进行松解、分离的作用,并可经微导管注药治疗。输卵管再通术介入治疗为梗阻患者开辟了一条新的治疗途径,是一种疗效好、简便、安全而经济的方法。一、输卵管阻塞介入治疗的原理及价值 选择性输卵管造影是直接增加输卵管内流体静压力,通过造影剂挤压、分离而产生治疗作用,避免了常规造影剂所致的输卵管括约肌痉挛和宫腔的扩张性疼痛。对完全不能复通的输卵管再行输卵管再通术,借助导丝的扩张,分离输卵管腔内粘连,使复通率明显增加。介入性再通术具有可视性,避免了以往传统输卵管通液术只靠医生主观感觉、注药阻力和经验来判断的盲目性和假象,故有助于对输卵管阻塞的部位、程度和性质的诊断,使大部分阻塞的输卵管复通达到治疗效果,其中部分患者能达到受孕的目的。二、适应证1.各段输卵管阻塞均可行选择性输卵管造影、通液。2.间质部至壶腹部阻塞可试行输卵管再通术。3.常规子宫输卵管造影因宫颈口太松未能完成者,可试行选择性输卵管造影。三、禁忌证1.壶腹部远端,伞段阻塞不宜用导丝行再通术。2.子宫角部严重闭塞者,结扎输卵管吻合术后阻塞者。3.严重心力衰竭,活动性肺结核者。4.碘过敏者。5.生殖器炎症急性发作者。6.发热、月经期。7.确诊为输卵管结核者,因输卵管顺应性下降,亦不宜用导丝行再通术。四、患者准备1.介入诊治时间选在月经干净后3~5天内。2.术前须做血常规检查、胸透,必要时做心电图、盆腔B超或CT检查。3.办理谈话签字手续,并做碘过敏试验。五、并发症及处理1.卵管浆膜下穿孔和肌壁损伤。要求操作轻柔熟练。2.子宫肌壁、静脉、淋巴管造影剂反流。由于使用水溶性造影剂故无严重反应,用非离子造影剂取代碘化油行常规和选择性子宫输卵管造影,可避免肺栓塞等并发症。3. 输卵管妊娠:输卵管妊娠多见于壶腹部,远离插管部位,是输卵管远端有病变导致输卵管妊娠的发生,而不是由于近端插管损伤的结果。4.操作时间过长引起宫腔感染。应避免操作时间过长,术后给予抗感染处理。5.腹痛、少量阴道出血。多由于损伤引起,一般术后2~5d内此症状消失,给予对症处理即可。六、术后管理1.术后嘱患者平卧观察1~2h,无特殊不适才能离开。2.术后防止输卵管再粘连,因此术后通液治疗同时应加强抗感染治疗;术后抗感染治疗1周,常规滴注青霉素800万U,每日1次;术后2~3d做妇科常规子宫输卵管通液,间隔1d做1次,共2次,使再通后的输卵管保持通畅。并连续3个月在月经干净后3~7d行宫腔通液术,每月2次,巩固输卵管畅通。3.行优生优育,防止宫外孕发生。我们要求患者在介入术3个月后再怀孕。因为介入术中接触X线,间隔数月后受孕有利于优生优育,并且经过门诊维持通液治疗3个月,可减少输卵管妊娠的发生机会。治疗后1~2个月内禁止同房或须采用避孕套避孕以防止宫外孕的发生。治疗后半年不妊娠者可再做HSG
宫外孕,即异位妊娠,是指在受精卵在子宫腔以外的地方着床、生长,有停经、腹痛、阴道出血等,孕囊增大后可以引起出血、休克等,是造成女性生殖系统损伤甚至死亡的女性急腹症。我国宫外孕发病率约在5.8~8.1%,并且有明显上升趋势。82.38%的异位妊娠发生在20~35岁。可能与此年龄段是性活跃期,也是生殖道感染的高峰期有关。约有86.1%宫外孕发生破裂出血,死亡率约为 %,是女性致残、致命的常见原因。宫外孕主要与下列因素有关:1、生殖系统感染特别是输卵管炎,是宫外孕的头号杀手。宫外孕手术中肉眼所见输卵管变形、扭曲、周围粘连或盆腔粘连者占90%以上,输卵管炎症可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。输卵管粘膜炎可使粘膜皱褶粘连,管腔变窄,或使纤毛功能受损,从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而在该处着床。输卵管周围炎的病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层,常造成输卵管周围粘连、输卵管扭曲、管腔狭窄、管壁肌蠕动减弱,影响受精卵的运行。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜,而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。2、流产史,反复流产可以损伤宫腔内环境,损伤粘膜,利于病原体的滋生。3、妇科手术史及宫内节育环。4、避孕药等,药物影响输卵管蠕动,推迟受精卵进入子宫,导致受精卵异位种植有关。紧急避孕药可抑制排卵,阻碍孕卵着床,阻止孕卵植入。为什么受精卵不能在宫腔内着床呢?主要炎症、手术等破坏了输卵管粘膜,受精卵不能输送到宫腔,在输卵管壶腹部、狭部、繖部甚至在卵巢、腹腔等部位定居生长。临床表现:停经、腹痛、阴道出血1.腹痛 :下腹坠痛,有排便感,有时呈剧痛,伴有冷汗淋漓。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛 ,常伴恶心呕吐。2.停经:输卵管妊娠流产或破裂前,症状和体征均不明显,除短期停经及妊娠表现外,有时出现一 侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。3.阴道出血: 常是少量出血。4.晕厥与休克 由于腹腔内急性出血,可引起血容量减少及剧烈腹痛,轻者常有晕厥,重者出现休克。5.其他症状 :可以有恶心、呕吐、尿频。宫外孕的症状常常是不典型的,有的病人因大出血而发生休克,面色苍白,血压下降。诊断:女性,有停经史,腹痛,有阴道出血,B超提示附件区包块,可有腹腔积液,腹腔穿刺为不凝血,血HCG升高,血清β-HCG参考值为<3.1ug/L,阳性值为>16.2 ug/L。治疗:保守治疗:1) 口服米非司酮等,米非司酮因与孕激素有类似结构,从而竞争孕激素受体,使患者体内孕激素水平下降,异位妊娠的胚胎组织得不到孕激素的有效支持,从而使依赖孕激素发育的胎囊坏死而发生流产。优点,方法简单,易于操作,接受率高。副作用小,有效率约为 %。缺点:适应症窄,仅对孕囊较小、未破裂者,见效慢,2)静脉注射甲氨蝶呤,甲氨喋呤(MTX)是抗代谢类药物及叶酸拮抗剂,可干扰DNA的合成、抑制滋养细胞增殖并导致其死亡,从而使异位妊娠胚胎停止发育。MTX用于保守治疗未破裂型异位妊娠效果是肯定的。优点,方法简单,易于操作,接受率高。有效率约为 %。缺点:适应症窄,仅对孕囊较小、未破裂者,副作用大,有消化道反应、口腔溃疡。手术治疗:1)输卵管切除术,在开腹或腹腔镜下直视下行病变侧输卵管切除术,结扎盲端,是目前最常用的方法。优点:切除病灶干净。缺点:创伤大,切除输卵管,对有生育要求的患者不宜。2)输卵管开窗术,在开腹或腹腔镜下直视下切开病变处输卵管,取出孕囊,缝合创面。优点:去除病灶,保留输卵管,持续性异位妊娠发生率低。缺点:全身麻醉,创伤相对小,损伤输卵管,对有生育有一定影响。介入治疗:1)血管性,即子宫动脉灌注栓塞术,局麻,在大腿根部切一2mm长切口,经股动脉穿刺,将导管超选择插入子宫动脉,行甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、抗生素等灌注,并用明胶海绵行单侧或双侧栓塞。适应症:有生育要求的,未破裂或破裂后出血生命体征尚平稳,B超提示包块小于6cm。禁忌症:①生命体征严重不稳定、无法搬动的患者。②凝血功能障碍。③包括心、 肺、肝、肾等重要器官功能严重障碍者。④碘过敏试验阳性者。优点:靶向,局部用药、浓度大、用量少,几乎无副作用微创,伤口只有2mm,高效,止血迅速,疗效可靠,临床有效率大于89 ~100%。 妊娠率高,对输卵管无影响,输卵管再通率,术后输卵管通畅率为66~91.67%,术后再妊娠率高, 并发症低,同侧在异位妊娠率约为 8.3%。缺点:X线辐射、碘过敏者禁用。2)非血管:指在X线的检测下,经阴道、宫颈、宫腔将特制的导管插到患侧输卵管内,而后注射甲氨蝶呤等药物,从而达到治疗输卵管妊娠的目的。适应症:①未破裂型输卵管妊娠。②破裂型或流产型输卵管妊娠无明显贫血和休克现象,估计内出血<300 ml。③输卵管妊娠伴严重内科疾病,不愿手术者。④附件混合性包块直径<5.0 cm,盆腔液性暗区<3 cm。禁忌症:①B超提示心管搏动或附件包块直径>6 cm。②严重肝、肾疾患或凝血功能障碍。③已破裂有活动性或大出血有休克症状。优点:无创,无需开刀,无需麻醉, 靶向,局部用药,副作用少,高效,有效率约在成功率为77.8~100%。缺点:X线辐射、碘过敏者禁用、适应症窄。B超声下介入治疗,在超声引导下,用细针穿刺孕囊,回抽用羊水,注入稀释后的甲氨蝶呤,杀死胚胎。适应症:①未破裂型输卵管妊娠。②输卵管妊娠伴严重内科疾病,不愿手术者。③附件混合性包块直径<6.0 cm。禁忌症:①B超提示心管搏动或附件包块直径>6 cm。②严重肝、肾疾患或凝血功能障碍。③已破裂有活动性或大出血有休克症状。优点: 微创,无需开刀,局部麻醉, 靶向,局部用药,副作用少, 高效,有效率约在成功率为90%以上。 患者创伤小,恢复快,缺点:适应症窄,包块过大或出血型禁用、损伤输卵管。
调查显示,近年来,高血脂、高血糖、高尿酸血症等这些代谢症综合症疾病发病率逐年上升,由此引发的各种心脑血管病已成为严重威胁中老年人生命的主要的祸首。目前降血脂的治疗主要是口服他汀类药物。而他汀类药物降脂曾引起服用者横纹肌溶解的循证医学报道和最近美国辉瑞公司新研制的降血脂新药Torcetrapib在临床试用期即致服用者82人死亡的报告,使服用降血脂药的患者心生恐惧,令经治医生也提心吊胆。因为绝大多数药不但会造成服用者肝损害或引起胆结石,更主要的是其远期会有什么后果现在难以预测。总之,不能随便使用降脂药是许多患者和医生的共识。另外,治疗费用对患者来说也是一大问题,目前他汀类口服药平均价格为3-9元/片,且要常年服用。2005年,阿托伐他汀(Atorvastatin,Lipitor,立普妥)销售金额为63亿美元,辛伐他汀的销售额为31亿美元,普伐他汀(Pravachol)销售额为13亿美元,由此也可以看出高血脂患者很多,对降血脂的需求很大。 对于高尿酸所引起痛风的治疗目前也以口服别嘌呤醇类药物为主,这类药物副作用大,患者耐受性差。可引起别嘌呤醇超敏反应综合症,特别常见于有肾功不全患者,其特征为皮肤反应、发热、嗜酸性粒细胞增多以及多器官受累,死亡率达25%。急需找到一个安全、费用低的降血脂、降尿酸治疗措施。 1935年奥地利的派尔教授在德国外科协会年会上发表了用臭氧进行外科治疗的演讲,从此臭氧疗法真正用于临床。臭氧是仅次于氟的强氧化剂,但浓度在医疗限定范围使用时对人体无害。臭氧遇到组织液、血液、淋巴液、尿液,就马上会发生如下反应:臭氧(O3)+生物大分子→O2+O,这时的O2是溶解氧,可随上述体液循环至机体的各个组织部位,迅速而直接地向缺氧组织供氧,因此治疗各种与缺氧有关的疾病见效快,疗效好。O是单个的氧原子,其有极强的氧化性,可将各种致病微生物,机体代谢产生的废物及毒性物质氧化分解。同时,单个的氧原子(O)也可迅速和上述体液中水分子(H2O)生成过氧化氢(H2O2),过氧化氢对人体是有益的物质,其在体内会在不同PH条件下引发不同的生化反应,因此能治疗多种疾病。 高压臭氧治疗在国外临床应用有数十年的时间,引进我国至今已有近十年时间,从目前国内外临床应用反馈信息,它在内、外、妇、儿及传染科等可看到良好的前景。该治疗技术在抗炎抗感染、镇痛、氧化降解胆固醇等有害血脂、氧化降解尿酸及体内代谢的废物和细菌病毒产生的毒物等方面都有理想的治疗效果,对提高患者和亚健康人群的机体免疫力,对缺氧性疾病的治疗也有明显的作用。 研究表明,高压臭氧大自血疗法是高压臭氧治疗技术的核心,其可令臭氧在衰变前的20分钟内充分发挥臭氧的医用功能。利用臭氧能将胆固醇中的Δ5-6双键断裂,将其氧化成4b-2.4――二硝基苯腙,达到降血脂的目的。国内外其他医院的临床应用证实经过臭氧大自血治疗10-15次,血脂明显改善的达90%左右,恢复正常的60%左右。这是在完全不用药物降脂的情况下取得的治疗效果。临床报道应用高压臭氧大自血治疗对高血脂、高血稠、脑血管供血不足、脑卒中、心绞痛、心律不齐、心肌炎、脉管炎等均有理想治疗效果。有国外文献报道,曾对4万余名接受过臭氧大自血治疗的患者进行了回顾性调查,发现只有0.000007%的患者曾有过轻微副作用,包括颜面潮红、周身发热、眼睛干涩、全身倦怠,且这些症状在治疗后会很快消失。国内已有10万余人次的大自血治疗,无一例死亡或严重并发症发生。与药物降脂相比,臭氧治疗费用低,副作用小,安全性好,效果同样显著。因此高压臭氧治疗技术被称为“绿色疗法”。
输卵管阻塞是造成女性不孕的常见原因,约占女性不孕症的30%左右。输卵管性不孕症的治疗是不孕症的难题,随着介入放射技术的不断发展,选择性输卵管造影与再通术已成为临床治疗输卵管阻塞性不孕症的一种有效方法,其原理是:通过宫腔造影和输卵管选择性造影明确诊断出输卵管阻塞,然后使用专门的输卵管再通器械(同轴导管、导丝系统)利用高压液体、机械微力等手段使阻塞段重新通畅,术后配合宫腔冲洗、抗炎等辅助治疗,维持通常,再孕率可达60%左右。介入性输卵管再通术以其微创、安全、高效和费用低廉为不孕症患者带来了新希望。
(一)设备与材料1、X线影像设备:能作腰椎正、侧位电视透视的高清晰度X线机,C型臂X线机为首选2、X线机房:有消毒设备,有良好的通风条件,有术前洗手的准备间3、髓核切吸器(国产的粗大,创伤大。美国进口的创伤小,1.5mm外径,太贵)(二)适应征单纯性包容性腰椎间盘突出症。(和激光一样)(三)相对适应证轻度椎管狭窄伴椎间盘膨出(四)禁忌证1、腰椎间盘脱出,髓核组织脱入椎管内;2、椎间盘退变,椎间隙明显狭窄;3、黄韧带肥厚,骨性椎管狭窄、侧隐窝狭窄;4、腰椎间盘突出钙化或骨化;5、腰椎滑脱Ⅱ以上;6、手术后复发有粘连;7、精神不正常、年龄过小或过大而不能配合治疗的患者;8、患有严重器质性疾患不能耐受治疗的患者。9、出凝血时间延长或有过敏体质的患者。(五)髓核切吸术操作方法与步骤1、术前用药:必要时可给半量杜啡合剂2、体位:患者腹卧于透视检查床上,腹部垫一枕头3、定点:相应椎间盘中线旁开8~10cm,用龙胆紫作标记。4、皮肤消毒铺无菌巾5、用定位针穿刺:针尖与腰骶部呈45~60夹角,对准相应椎间盘进行穿刺。 6、针尖位置:正位透视,针尖位于相应椎间盘中线部位,侧位透视针尖位于椎间盘中后1/3处。7、抽吸髓核:将自动抽吸器插入髓核组织反复抽吸,在抽吸过程中变换抽吸方向,尽可能将更多的髓核抽吸出来。8、拔出切吸针,局部垫一酒精棉球、再用无菌纱布包扎固定。(六)术后处理:1、回病房卧床休息5~7天。2、观察体温、脉博、呼吸、血压。3、静脉滴注抗菌素3~5天。4、必要时给以辅助治疗。5、可借助腰围起床活动。辅助治疗根据需要配合骶管治疗,给予消炎镇痛、神经根营养药物及神经根水肿的脱水等治疗措施。临床疗效评价1、随访时间:术后2、6、12个月,远期以1年为限较为合适。2、随访内容:症状、体征,检查结果与术前进行对照,作为疗效评价的客观依据。影像学检查特别是CT复查结果与术前对比,作为评价疗效的参考依据。因为突出物吸收的多少与大小变化,不一定与临床疗效成正比。3、评价标准:目前多采用Macnab标准即:痊愈、有效、无效。
(一)设备与材料1、X线影像设备: C型臂X线机和CT机为首选,能作腰椎正、侧位电视透视的高清晰度X线机可以使用,但不推荐。2、X线机房:有消毒设备,有良好的通风条件,有术前洗手的准备间。3、射频消融仪:国产的有西安西洁公司的XJ-03型疼痛治疗仪。4、材料: 1%利多卡因,5ml空针、1ml空针(盘内注射用),腰椎穿刺敷料包。(二)适应证:单纯性腰椎间盘突出症。(三)相对适应证 1、腰椎间盘突出、手术治疗后复发;2、腰椎间盘突出伴有部分钙化;3、腰椎间盘突出物直径大于10mm?;4、腰椎间盘突出经过1次治疗后症状减轻,可酌情作第2次治疗。(四)禁忌证:1、合并骨性椎管狭窄或黄韧带肥厚;2、合并有严重的马尾症状;3、突出的椎间盘钙化或骨化;4、椎体Ⅱ度以上滑脱;5、有出血倾向;过敏体质;6、精神病或术中不能配合的患者;7、心、肝、肺、脑严重器质性疾患。(五)射频消融术方法的选择:1、单纯性腰椎间盘侧后方突出,并伴有一侧下肢放射性坐骨神经痛,首选立体定位靶点消融。2、膨出或中央型突出,下腰痛或双下肢交替性坐骨神经痛,首选盘内消融。3、根据突出部位选择穿刺途径,采用小关节内侧缘穿刺,亦可采用椎间孔安全三角穿刺进针。4、突出物直径大于10mm、脱出型消融效果不理想,可酌情重复治疗及配合臭氧等方法。(六)射频消融术操作方法与步骤1、术前准备① 仔细阅片,确定突出物宽度、高度及突出长度,确定靶点位置,制定穿刺治疗计划(穿刺途径及进针深度)。② 给患者介绍治疗方法,消除术前紧张情绪,术前可给予适量的镇静与镇痛剂。2、小关节内侧缘入路射频消融术操作方法:① 定位、局部皮肤消毒:患者腹卧位于透视检查床上,相应椎间隙中线旁开0~2cm,用龙胆紫作穿刺点标记。以穿刺点为中心作皮肤消毒,铺消毒巾。② 局麻:由穿刺点用1%利多卡因逐层做局部麻醉,不宜将神经根麻醉。③ 穿刺:经皮肤定位穿刺点,用射频穿刺针,垂直或倾斜进针,经皮肤、皮下、经黄韧带、椎管,在黄韧带与硬膜囊之间进针,对准相应突出物靶点穿刺。尽可能避免穿破硬膜囊。④针尖位置:正位透视针尖位于椎间盘内椎弓根内侧缘。侧位透视针尖位于椎间突出物内,使穿刺针绝热漆的前端正好位于突出物后缘。也可用公式计算:A=B-0.5CM其中A为针尖于上下椎体后缘的距离,B为突出物与上下椎体后缘连线的距离,0.5cm为穿刺针的裸露端长度。⑤神经测试:取出针芯,放入电极,行感觉运动测试:感觉神经,2-4HZ,1.2mA,运动神经,50-100HZ,0.8mA。如果出现强烈麻木或肌肉抽搐反应,可调整针尖位置。阻抗值测试,一般在150-250之间。⑥升温消融:依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S,90℃或92℃加热持续180S。在升温过程中出现原疼痛区域发热、烧灼感即诱发出原有疼痛者效果更好,疼痛剧烈者终止升温,调整针尖位置,重新加温。多个靶点可重复多次。⑦治疗结束,用创可贴贴敷针眼处。⑧术后体位:保持平卧位,12~24h。3、盘内射频消融术操作方法:①定位、局部皮肤消毒:患者腹卧于检查床上,腹部垫一枕头,相应椎间隙中线向患侧旁开6~10cm,穿刺点用龙胆紫作标记。皮肤消毒,铺无菌巾。② 麻醉:1%利多卡因作局部麻醉。③ 穿刺:由皮肤标记点、针身与腰骶部呈45~60角,对准相应椎间隙穿刺。L5~S1椎间盘穿刺,针身向头侧倾斜20~25左右,针尖刺破纤维环时有涩韧感。④ 透视针尖位置: 正位针尖达患侧小关节内侧缘,侧位位于椎间盘中后1/5交界处。⑤ 神经测试:取出针芯,放入电极,行感觉运动测试:感觉神经,2-4HZ,1.2mA,运动神经,50-100HZ,0.8mA。如果出现强烈麻木或肌肉抽搐反应,可调整针尖位置。阻抗值测试,一般在150-250之间。⑥ 升温消融:依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S,90℃或92℃加热持续180S。在升温过程中出现原疼痛区域发热、烧灼感即诱发出原有疼痛者效果更好,疼痛剧烈者终止升温,调整针尖位置,重新加温。多个靶点可重复多次。⑦ 体位:保持平卧位,12-24h。5、术后处理①术后回病房保持所要求的体位休息,观察体温、脉搏、呼吸、心率,有无过敏反应。②术后要求患者平卧12-24h。③术后一般无须特殊处理,或根据术后反应进行对症处理。(七)并发症及处理射频消融创伤小,并发症少,常见的并发症如下:1、术后疼痛反应 ①程度:轻重不一,因人而异,盘内注射反应比盘外注射反应重,采用镇痛药及对症处理尚不能缓解症状的情况下,需作椎间盘开窗减压术。②规律:靶点注射术后,症状常可缓解,但术后2~3天症状有所加重,1周后逐渐缓解。③时间:部分患者术后症状即可减轻,有的患者术后出现疼痛反应加重,一般持续1周左右,自行缓解。个别患者疼痛反应可持续3周左右。④疼痛反应较重的患者,术后口服止痛药,腰部湿热敷,静滴甘露醇、复方丹参注射液等措施,改善微循环、营养神经,减轻神经根水肿等来缓解症状。2、下肢麻木:一般麻木区域在原疼痛区域,可能与热效应对神经的损伤,多持续3-7天,自行消失。可以加用甲钴胺、维生素B1等。3、神经损伤:未见神经根损伤的报道,但在穿刺过程中针尖触及神经而出现疼痛反射,这时切记不要强行穿刺,应调整针尖的方向,再行穿刺。4、血管损伤:未见血管损伤引起死亡的报道。操作中可能损伤小静脉血管,少量出血无需特殊处理,但需调整穿刺方向。5、硬膜囊损伤,少数病人有头晕及恶性,输液对症治疗后消失,但目前尚无明确报道与此有关。
激光减压术就是利用高温(局部最高温度可达200℃),消融或气化椎间盘内髓核组织,使其体积缩小,盘内压力减低。研究表明椎间盘内较小的体积变化,就可导致较大的压力改变,在新鲜人体标本上对椎间盘的压力研究表明,激光气化后盘内压平均下降156.09±68.78Kpa。激光消融一般是在椎间盘内沿光纤的长轴形成椭圆形空洞,作者实验及资料表明,髓核内椭圆形空洞长轴直径由裸露光纤长度决定,而短轴直径由激光输光总能量控制,当裸露光纤长度为5mm,总能量为640J时,最大截面积为5mm×2mm,当裸露光纤长度为10mm,总能量为1000J时,最大截面积为10mm×3.5mm。此实验数据在激光治疗颈腰椎间盘设计参数时有指导意义。(一)设备与材料1、X线影像设备:能作腰椎正、侧位电视透视的高清晰度X线机,C型臂X线机为首选;2、X线机房:有消毒设备,有良好的通风条件,有术前洗手的准备间;3、功率不低于15W的半导体激光机;4、光导纤维;5、能通过光导纤维的腰椎间盘穿刺针;6、Y型接头(与穿刺针相连接);7、20ml空针或压力泵。(二)适应证限制性腰椎间盘突出症(膨出,纤维环没有破,或椎间盘纤维环尚未完全破裂盘内压力大?臭氧实验,臭氧注射不进去可进行减压。椎间盘造影直接证据,但麻烦。CT大致可判断膨出或突出,MRI能较好地显示单纯性纤维环的情况?)(三)禁忌证1、腰椎间盘脱出,髓核组织脱入椎管内;2、椎间盘退变,椎间隙明显狭窄;3、黄韧带肥厚,骨性椎管狭窄、侧隐窝狭窄;4、腰椎间盘突出钙化或骨化;5、腰椎滑脱Ⅱ以上;6、手术后复发有粘连;7、精神不正常、年龄过小或过大而不能配合治疗的患者;8、患有严重器质性疾患不能耐受治疗的患者。(四)操作方法与步骤1、打开15W半导体激光机电源,调整所需指标,采用间断脉冲法,曝光1S,间歇1S。2、将光纤一端与激光发生器相连接,将光纤另一端经Y型接头穿过腰穿针,超过针尖3-5mm?,将露出针尖的光纤外膜剥去,并将Y型接头固定在光纤上,启动检验光源,光纤发出红色环形光圈,光纤为正常备用状态。然后将用Y型接头定位好的光纤从腰穿针取出备用。3、患者俯卧于检查台上,腹部垫一枕头,透视定位穿刺点,相应椎间隙中线旁开8~10cm,用龙胆紫在皮肤上作标记。4、局部皮肤消毒铺消毒巾,用1%利多卡因作局麻。5、用腰椎间盘穿刺针经标记点与腰骶部呈45~60夹角对准相应椎间隙穿刺,L5-S1尚需向头侧倾斜20~25角,当针尖进入椎间盘纤维环时有涩韧感,通过纤维环后有落空感。6、针尖位置:正位透视针尖位于近中线处,侧位透视针尖位于椎间盘中后1/3交界处。7、将用Y型接头固定好的光纤沿穿刺针缓慢送入髓核,并将Y型接头与穿刺针相连而固定。8、脚踩激光机开关,进行髓核气化。过程中经常询问患者腰部有无热胀感,有热胀感时即松开脚闸休息,并用空针经Y型接头将高热的气体抽出。总能量根据患者身高与体重情况,控制在600~1800(?)焦耳左右。不要超过1000焦耳?9、治疗结束时关闭电源,取出光纤,拔出穿刺针,用创可贴贴敷针眼。(五)术后反应及处理1、回病房卧床休息5~7天。2、术后患者卧床休息。3、术后反应较轻,仅有轻微的热胀痛,无需特殊处理,可自行消失。
臭氧治疗(一)设备与材料1、X线影像设备:能作腰椎正、侧位电视透视的高清晰度X线机,C型臂X线机为首选。2、X线机房:有消毒设备,有良好的通风条件,有术前洗手的准备间。3、臭氧发生器(必须是合格的产品,国家认可的、三证齐全的,最好是进口的臭氧发生仪)(二)适应证1、单纯性腰椎间盘突出症,突出物<10mm以下。(膨出?)2、老年性多节段椎间盘退行性改变,伴突出。(三)相对适应证1、轻度椎管狭窄伴突出。2、腰椎间盘突出手术治疗后复发。3、腰椎间盘突出伴部分钙化。(四)禁忌证1、骨性椎管狭窄或黄韧带肥厚;2、合并有严重的马尾症状;3、突出的椎间盘钙化或骨化;4、椎体Ⅱ度以上滑脱;5、有出血倾向;6、过敏体质;精神病或术中不能配合的患者;7、心、肝、肺、脑严重器质性疾患。(五)臭氧介入治疗操作方法与步骤1、定位、局部皮肤消毒:患者腹卧位于透视检查床上,腹部垫一枕头,相应椎间隙中线旁开8~10cm,用龙胆紫作穿刺点标记。以穿刺点为中心作皮肤消毒,铺消毒巾。2、 局麻:由穿刺点用1%利多卡因逐层做局部麻醉,不宜将神经根麻醉。3、 穿刺:由皮肤标记点、针身与腰骶部呈45~60角,对准相应椎间隙穿刺。L5~S1椎间盘穿刺,针身向头侧倾斜20~25左右,针尖刺破纤维环时有落空感。4、针尖位置:正位透视针尖达中线,侧位透视针尖位于椎间盘中后1/3交界处。5、注射臭氧:缓慢向盘内推注8~20ml臭氧。椎间盘纤维环未破时,推注臭氧、手感压力较大,臭氧推注入盘内较困难。当手感压力突然减低,纤维环可能与硬膜外腔相通,臭氧可进入椎管硬膜外腔。侧位透视可见沿椎体后缘呈现透亮的气体影。6、拔出穿刺针,局部贴敷创可贴。7、术后体位:术后仰卧,屈髋屈膝位。(六)术后处理:1、术后症状明显缓解,无需特殊处理。2、术后症状仍较明显的患者可输液体、内加消炎、地塞米松、神经营养药,甘露醇脱水,减轻神经根水肿来缓解症状。3、卧床休息5~7d,可借助腰围起床活动。4、骶管疗法:个别患者,可配合作骶管疗法,输注维生素B1、B12、地塞米松等。5、根据患者症状缓解的情况,二周后病变椎间盘可重复注入臭氧进行治疗。
胶原酶溶解术一、胶原酶溶解术(一)设备与材料1、X线影像设备:能作腰椎正、侧位透视的高清晰度X线机,C型臂为首选。2、X线机房:有消毒设备,有良好的通风条件,有术前洗手的准备间。3、材料:国产胶原酶,一次性18-20G腰椎穿刺针,1%利多卡因,5ml空针、1ml空针,腰椎穿刺敷料包。(二)适应证:单纯性腰椎间盘突出症。(三)相对适应证 1、腰椎间盘突出手术治疗后复发;2、腰椎间盘突出伴有部分钙化;3、腰椎间盘突出物直径大于10mm;4、腰椎间盘突出经过1次治疗后症状减轻,可酌情作第2次治疗。(四)禁忌证:1、合并骨性椎管狭窄或黄韧带肥厚;2、合并有严重的马尾症状;3、突出的椎间盘钙化或骨化;4、椎体Ⅱ度以上滑脱;5、有出血倾向;过敏体质;6、精神病或术中不能配合的患者;7、孕妇及14岁以下的儿童;8、心、肝、肺、脑严重器质性疾患;(神经内科转过的病人行颈椎间盘治疗后当时没有任何问题,回家10天后出现呼吸困难,血性脑脊液,提示术前查体及相关检查非常重要)。(五)胶原酶溶解术方法的选择:1、单纯性腰椎间盘侧后方突出,或中央型突出,首选盘外注射。2、膨出,首选盘内注射,但不要超过100U胶原酶1ml?3、突出物直径大于10mm、盘外注射效果不理想,可酌情选用盘内外联合注射,或突出物直接注射(六)胶原酶溶解术操作方法与步骤:1、术前准备:1)、检查血常规、尿常规、出凝血时间性、肝功、肾功、血沉及心电图等。2)、术前充分向患者及家属介绍术中术后可能发生的意外情况及可能并发症,手术同意书签字。3)、给患者介绍治疗方法,消除术前紧张情绪,必要时可给予适量的镇静与镇痛剂。4)、术前半小时静脉缓慢推注地塞米松5mg加25%葡萄糖溶液20ml。5)、神经根炎严重者,术前2天消炎、脱水治疗。2、椎间孔入路盘外注射溶解术操作方法:1)、定位、局部皮肤消毒:患者侧卧位于透视检查床上,相应椎间隙中线旁开6~8cm,用龙胆紫作穿刺点标记。以穿刺点为中心作皮肤消毒,铺消毒巾。2)、局麻:由穿刺点用1%利多卡因逐层做局部麻醉,不宜将神经根麻醉。3)、穿刺:经皮肤定位穿刺点,用腰椎间盘穿刺针,与腰骶部成45~60角,L5-S1穿刺时穿刺针需向头侧倾斜20~25角,对准相应椎间孔穿刺。4)、针尖位置:侧位透视针尖位于椎间孔上1/3与下2/3交界处。正位透视针尖位于椎弓根内侧缘。5)、经空针抽吸,无脑脊液流出。6)、测定负压:空针内抽少量空气(尽量少用或不用,要用可选用1ml臭氧?),经穿刺针推注,无阻力即为负压(说明针尖位于硬膜外腔)。7)、硬膜外腔造影:用少量非离子型造影剂(欧乃哌克、碘吡乐)1~2ml,行硬膜外腔造影,造影剂位于前侧间隙时、透视造影剂显示呈窄带状,造影剂位于椎体后缘、硬膜囊前间隙时,造影剂显示呈窄条状。8)、注入胶原酶:经过正侧位透视、负压测定、硬膜外造影等,确认针尖位于硬膜外腔时,再注入胶原酶。9)、剂量:胶原酶1200u加5ml生理盐水稀释,再由穿刺针缓慢注入,注完后拔针用创可贴贴敷针眼处。10)、术后体位:根据椎间盘突出的位置,让保持患侧向下侧卧或前倾卧位,6~8h。防止注入胶原酶流动,影响疗效。3、盘内注射溶解术操作方法:1)、 定位、局部皮肤消毒:患者腹卧于检查床上,腹部垫一枕头,相应椎间隙中线向患侧旁开6~8cm,穿刺点用龙胆紫作标记。皮肤消毒,铺无菌巾。2)、麻醉:1%利多卡因作局部麻醉。3)、穿刺:由皮肤标记点、针身与腰骶部呈45~60角,对准相应椎间隙穿刺。L5~S1椎间盘穿刺,针身向头侧倾斜20~25左右,针尖刺破纤维环时有涩韧感。4)、透视针尖位置: 正位针尖达中线,侧位位于椎间盘中后1/3交界处。5)、胶原酶剂量:100~200u/1ml(?)。6)、注入胶原酶方法:用1ml注射器少量多次、缓慢沿穿刺针注入盘内。注入少许气体,将穿刺针内残留胶原酶推入盘内。然后将针尖退至纤维环处,停1~2min、再将穿刺针拔出,用创可贴贴敷针眼处。7)、体位:术后卧床休息5-7d。4、盘内外联合注射溶解术操作方法:盘内外联合注射术,即上述盘外注射术与盘内注射术的联合应用。5、经骶裂孔硬膜前间隙置管法:病人取俯视卧位,腹下垫枕,先从尾骨尖上摸到两侧骶角,从骶角连线至骶中嵴向上探索,遇软组织向下凹隐处,即是骶裂孔,做好标记、皮肤常规消毒、敷无菌巾、用七号短针头与皮肤呈直角进针,先做一皮丘,当针穿过骶尾韧带时有明显落空感可作为进入骶管腔内的标志。用18号短斜面穿刺针,由皮丘处刺入,针干与皮肤呈15-30°C,针尖向上(头端)刺入深度约4-6cm,进针深度不应超过髂后上棘连线平面,此后接上注射器,回吸无血或脑脊液后注入空气无阻力,即证明针已进入骶管内。置入硬膜外导管至病变椎间盘,置入深度计算方法:从病变椎间盘平面的棘突间隙至穿刺针入口处距离(cm)加3cm,注入造影剂1-2ml,正侧位透视证实造影剂在硬膜外腔并分布在突出表面,注入1.3%利多卡因重比重液3ml,15-20分钟后观察无脊麻及延迟性脊麻现象,注入1200u胶原酶3-5ml。拔出穿刺针和硬膜外导管,局部加压包扎。6、经侧隐窝穿刺法:病人取俯卧位,下腹部垫枕,使腰椎生理前凸变浅或稍后凸。透视或CT观察上下关节突内侧黄韧带履盖区最大横径外沿皮肤投射区为穿刺点,局麻后用穿刺针经穿刺点垂直皮面进针,穿透皮肤后,稍向外倾斜30-50进针抵达骨质,即关节突背侧。退出到皮下调整为垂直进针,可触到小关节内缘,针尖斜面紧贴关节内缘继续进针,遇到阻力即为黄韧带。针尾接带空气的注射器,边加压边进针,一旦阻力消失,针尖便进入侧隐窝。轻轻回抽,无血、无液,注入造影剂1-2ml,观察造影剂位于硬膜外前侧间隙,或用1.3%利多卡因3ml,观察15-20分钟无脊麻现象,注入1200u胶原酶3-5ml,拔针加压包扎。7、术后处理1)、术后回病房保持所要求的体位休息,观察体温、脉搏、呼吸、心率,有无过敏反应(迟发型)。2)、术后要求患者患侧向下侧卧位或前倾卧位6-8h。3)、术后第二天进行常规消炎、脱水、神经营养、理疗等对症处理。4)、康复指导,包括卧床休息,腰肌锻炼,弹力腰围保护,注意事项等。(七)并发症及处理胶原酶溶解术创伤小,并发症少,常见的并发症如下:1、术后疼痛反应 ①程度:轻重不一,因人而异,盘内注射反应比盘外注射反应重,采用镇痛药及对症处理尚不能缓解症状的情况下,需作椎间盘开窗减压术。②规律:盘外注射术后,症状常可缓解,但术后2~3天症状有所加重,1周后逐渐缓解。③时间:部分患者术后症状即可减轻,有的患者术后出现疼痛反应加重,一般持续1周左右,自行缓解。个别患者疼痛反应可持续3周左右。④疼痛反应较重的患者,术后口服止痛药,腰部湿热敷,静滴甘露醇、复方单参注射液等措施,改善微循环、营养神经,减轻神经根水肿等来缓解症状。2、化学性脑脊髓膜炎:严重的化学性脑脊髓膜炎可导致患者瘫痪甚至死亡,临床实践中时有发生。反应的程度与注入胶原酶的量呈正相关。一旦出现脑膜刺激症状,排除其它原因后要果断采取措施,①腰穿:将含有高浓度胶原酶的脑脊液抽出来。为了避免过多脑脊液的丢失而引起脑压降低,必须用生理盐水进行置换,即抽出10ml脑脊液后再注入10ml生理盐水、往返重复,以便减少脑脊液内胶原酶的浓度,从而减轻临床症状。脑脊液置换总量控制在60ml左右。②大剂量激素地塞米松静脉滴注,减轻炎性反应。③静滴甘露醇脱水,降低颅内压。④静滴神经根营养药,复方单丹参注射液改善微循环,增加神经营养。⑤对症处理。严格进行规范化操作,此并发症是完全可以避免的。3、过敏反应:胶原酶是生物制剂,临床上可出现较轻的过敏反应,如术后低热、皮肤潮红,一般无需特殊处理,常可自行缓解,必要时可对症处理。临床上未见致死性过敏反应的报道。4、血管损伤:未见血管损伤引起死亡的报道。操作中可能损伤小静脉血管,少量出血无需特殊处理,但需调整穿刺方向。5、误入蛛网膜下腔、有脑脊液流出,为了避免胶原酶从破损处渗入蛛网膜下腔引起化学性脑脊髓膜炎,可改日再行治疗。6、神经损伤:未见神经根损伤的报道,但在穿刺过程中针尖触及神经而出现疼痛反射,这时切记不要强行穿刺,应调整针尖的方向,再行穿刺。